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1. ANTÉCÉDENTS
Médicaux (Hypertension, Asthme...)
Chirurgicaux
Familiaux
2. ALLERGIES & ALERTES
Pénicilline
Pollen
Arachides
Lactose
Latex
3. CONDITIONS CHRONIQUES
Diabète (Type 2)
Hypertension
Asthme
Sévérité...
Léger
Modéré
Sévère
Hypercholestérolémie
5. SIGNES VITAUX
T. Artérielle (mmHg)
Glycémie (g/L)
Poids (kg)
FC (BPM)
4. MÉDICAMENTS ACTUELS
Grossesse / Allaitement
En cours
Groupe
-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Notes Importantes